医保飞检为何一查一个准？主体问题汇总解读

  2022年国家飞检违规问题医疗机构占比较高，“重复收费、超标准收费、分解项目收费”尤为突出，违规率高达100% 。为何医保飞检一查一个准？

  2023年6月，国家医保局发布2022年度医保基金飞行检查情况公告。公告显示，48家被抽查定点医疗机构均存在医保违规问题。

  从上表能够准确的看出，2022年国家飞检违规问题医疗机构占比较高，“重复收费、超标准收费、分解项目收费”尤为突出，违规率高达100% 。为何医保飞检一查一个准？

  首先，飞检是根据基金支出规模随机抽取或结合有关问题线索直接确定定点医疗机构，来看下飞检的启动条件：

  并且飞行检查具有“四不两直”特点，即不发通知、不打招呼、不透露检查信息、不听一般性汇报、不安排接待、直奔基层、直插现场，避免被检查对象提前应对而造成检查结果失真。

  其次，飞行检查方式主要是从上查下或者交叉检查，检查方跟被检查方原先并不认识，助于客观公正开展检查；另检查组专业技术人员配置齐全、人员之间的专业复合度的程度非常高，组内人员分工明确、密切协作，可以在一定程度上完成穿透式、深入式的监管。

  最后，国家医保局近年在智能监管方面着重发力，开展大数据监管试点，加快构建全方位、多层次、立体化的监督管理体系，推进医保基金监管能力提升。

  相关专家这样认为，医保飞检无一过关，但并不意味着违规使用医保基金行为屡禁不止，造成此现状的原因也是多方面的。医保检查范围涉及面较大，通常涉及物价收费、药耗管理、信息系统、临床超限制范围用药、检查等等。

  由于对医保或物价有关政策理解不深，医护人员常常在不知不觉中造成医保基金违规使用的情况，在日常医保检查工作中，医疗机构医保基金违规主体问题有哪些?

  ● 超标准收费：医疗服务提供方对医疗服务的收费标准高于国家、省(自治区、直辖市)、市有关部门规定的价格标准;

  ● 分解项目收费：医疗服务提供方将一个项目按照多项目收费标准做收费的行为;

  1. 护理费、床位费应按计入不计出的办法计算，超住院天数收取床位费、护理费。

  2. 超住院时长收取“氧气吸入”费用，且每日收取“氧气吸入”费用超65元封顶线. 开展重症监护或特级护理时，另行收取各专项护理费。

  4. 开展静脉输液时，收取包含内容，如：一次性输液器、一次性使用配药注射器等材料费。

  5. 使用留置针开展静脉输液时，另行收取“静脉穿刺置管术”、“动静脉置管护理”费用。

  6. 使用复方氨基酸、脂溶性维生素等单独输注时，收取“静脉高营养治疗”费用。

  8. 护理费含测量患者体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征监测，重复收取体温、脉搏、血压、呼吸等测量费用。

  9. 开展“心脏彩色多普勒超声”检查时，另行收取“普通心脏M型超声检查”“普通二维超声心动图”费用。

  11. 开展同一超声检查项目时，同时收取“彩色胶片报告”和“计算机图文报告”费用。

  12. 开展同一超声检查项目时，同时收取“计算机图文报告”和“彩色打印照片”费用。

  13. 开展普通彩色多普勒超声检查，应按“部位”计价收费，不得按脏器个数、每根血管等计价收费;开展四肢血管彩色多普勒超声检查，应按“每肢体”计价收费，不得按每根血管等分解收费。

  14. 除颈部血管彩色多普勒超声(包括颈动脉、颈静脉、椎动脉、锁骨下动脉)外，彩色多普勒超声特殊检查按每根血管收费。

  15. 开展“ABO血型鉴定(卡式法)”检查时，同时收取“RHD血型鉴定”费用。

  16. 开展“全身麻醉”，重复收取“气管插管术” “特殊方法气管插管术”费用。

  18. 开展经血管介入治疗，重复收取局部浸润麻醉、穿刺、注射、置管等费用。

  19. 开展经内镜治疗，重复收取内镜检查费用。20. 开展经口或鼻的一次消化内镜检查，按鼻内镜、喉镜、气管镜等多个检查收费。

  21. 手术治疗项目名称为“经XX镜XX术”的，重复收取“微创手术加收”和各种腔镜加收费用。

  22. 开展各类探查术，仅适用于术前诊断不明确或手术中没办法完成原定手术而中断的手术，不得与其他手术项目同时收费。

  23. 开展低频、中频脉冲电治疗、中医定向透药疗法，应按“每部位”收费，按电极贴片数量计算重复收费。

  25. 手术项目内涵中所含的常规器械和低值医用消耗品重复计费(如，一次性无菌巾、注射器、冲洗盐水、一般缝线. “麻醉中监测”含呼气末二氧化碳测定,重复收取“二氧化碳反应曲线. 经价格主管部门认定的其他违规收费行为。

  ●指不执行药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施的支付名称及价格标准，将医疗保障基金不予支付的医疗服务项目、药品、耗材等非目录内项目串换成医疗保障目录内的医疗服务项目、药品、耗材等进行报销，或将低标准收费项目套入高标准收费项目结算。

  5、将不能收费的项目串换按照“特别的材料”进行收费。(如：一次性层流罩、一次性产包、一次性使用敷料包、护理包、磁带打印腕带、备皮包、标本袋、医用无菌保护套、护理垫、钙石灰、一次性灭菌手套、显微镜套、减压贴、妇科材料费、手术用冲洗器、一次性使用骨科手术包、一次性使用外科手术包、一次性钉匣等)。

  7、开展血清白蛋白测定、葡萄糖测定、钾测定、钠测定等湿化学法检验时,串换为干化学法收费。

  9、术后使用的“镇痛装置”(丙类)，串换按照“全自动注药泵”(乙类)收费。

  （3）注射用雷贝拉唑钠限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者，超医保支付使用医保基金报销。

  （4）注射用甲钴胺限维生素B12缺乏的巨幼红细胞性贫血且有禁食医嘱或因吞咽困难等，没办法使用甲钴胺口服制剂的患者，超医保支付使用医保基金报销。

  2. 对同一部位同时收取中药熏洗治疗、中药蒸汽浴治疗、中药熏药治疗费用。

  3. 非康复类住院患者，收取康复评定费用，如收取“日常生活能力评定”费用。

  4. 经卫生健康部门认定的其它过度医疗行为。在DRG/DIP支付方式改革背景下，医疗机构承担着巨大的经营和转型压力。如果被判定涉嫌违法违规使用医保基金，可能还要面临多倍罚款、解除医保服务协议等一系列处罚。

  因此，随着医保飞检愈加常态化、规范化，医疗机构机构要提高对医保基金监管重要性的认识、了解国家以及本地管理条款并健全本院各项监管制度，大力挖掘和利用医保大数据，全方面推进医保智能监控，提升医保管理服务水平。

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